6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesinde ilgili kişilere tanınan haklara ilişkin taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) uyarınca bu form ile veri sorumlusuna iletebilirsiniz.
Formu yazdırarak elle doldurunuz ve ıslak imzalı olarak aşağıda belirtilen yöntemlerden biriyle iletiniz. Bu form, kimliğinizin doğrulanabilmesi ve talebinizin doğru değerlendirilebilmesi amacıyla hazırlanmıştır; formda yer alan bilgiler yalnızca başvurunuzun değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması amacıyla işlenir.
1. Veri Sorumlusu
- Veri sorumlusu unvanı
- Diş Hekimi Ayşegül SİVRİKAYA
- Veri sorumlusu adresi
- Büyükesat Mah. Uğur Mumcu Cad. No:45/3 Yalçın Apt. Gaziosmanpaşa, Çankaya/ANKARA
- Veri sorumlusu telefon
- 0 (312) 437 74 71
- Veri sorumlusu e-posta
- dentay92@hotmail.com
- Veri sorumlusu web sitesi
- aysegulsivrikaya.com.tr
2. Başvuru Yöntemleri
| Başvuru yöntemi | Başvurunun yapılacağı yer | Gönderimde belirtilecek bilgi |
|---|---|---|
| Şahsen başvuru (kimliğinizi tevsik edici belge ile) | Veri sorumlusunun yukarıda belirtilen adresi | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| Noter vasıtasıyla tebligat | Veri sorumlusunun yukarıda belirtilen adresi | Tebligat zarfının üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| İadeli taahhütlü posta | Veri sorumlusunun yukarıda belirtilen adresi | Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| Kayıtlı elektronik posta (KEP), güvenli elektronik imza veya mobil imza ile imzalanmış olarak | Veri sorumlusunun yukarıda belirtilen e-posta adresi | E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
| Daha önce veri sorumlusuna bildirdiğiniz ve sistemimizde kayıtlı bulunan e-posta adresiniz üzerinden | Veri sorumlusunun yukarıda belirtilen e-posta adresi | E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır. |
Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç 30 (otuz) gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. İşlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Başvurunun değerlendirilebilmesi için kimliğinizi doğrulamaya yönelik ek bilgi veya belge talep edilebilir.
Başkası adına yapılan başvurularda, başvuruda bulunan kişinin bu konuda özel olarak yetkilendirildiğini gösteren noter onaylı vekâletname veya veli/vasi olduğunu gösteren belge forma eklenmelidir.
3. Başvuru Sahibi Bilgileri
Adı Soyadı
T.C. Kimlik Numarası
Yabancılar için uyruğu ile pasaport numarası veya varsa kimlik numarası
Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi
Telefon numarası
E-posta adresi
4. Veri Sorumlusu ile İlişkiniz
- Hasta
- Hasta yakını (veli, vasi veya refakatçi)
- Ziyaretçi
- Çalışan adayı
- Diğer
İlişkinin dönemi veya tarihi (örneğin tedavi tarihi; biliyorsanız)
5. Talebinizin Konusu
Kanun’un 11. maddesi kapsamındaki talebinizi işaretleyiniz:
- Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.
- Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.
- Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.
- Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum.
- Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini istiyorum.
- Kişisel verilerimin Kanun’un 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini veya yok edilmesini istiyorum.
- Düzeltme, silme veya yok etme işlemlerinin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum.
- İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonuç ortaya çıktığını düşünüyorum ve bu sonuca itiraz ediyorum.
- Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğradım ve zararın giderilmesini talep ediyorum.
Talebinizin ayrıntıları
Ekler (varsa, talebinizi destekleyen bilgi ve belgeler)
6. Yanıtın Bildirilme Yöntemi
Başvurunuza verilecek yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini işaretleyiniz:
- Yukarıda belirttiğim adresime gönderilmesini istiyorum.
- Yukarıda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
- Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması hâlinde noter onaylı vekâletname veya yetki belgesi gereklidir.)
7. Beyan ve İmza
Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda veri sorumlusuna yaptığım başvurunun Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. İşbu başvuruda verdiğim bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu, başvurunun sonuçlandırılabilmesi için veri sorumlusunun kimliğimi doğrulamaya yönelik ek bilgi veya belge talep edebileceğini bildiğimi beyan ederim.
Başvuru sahibinin adı soyadı
Başvuru tarihi
İmza